ࡱ; p  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqRoot Entry  !"#$%&'()*+,-./012345678:;<>  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q [jj Domy[lnie$a$1$*$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_HBA@BAbsatz-StandardschriftartBBAbsatz-StandardschriftartHHWW-Absatz-StandardschriftartJJWW-Absatz-Standardschriftart1L!LWW-Absatz-Standardschriftart11B1BDomy[lna czcionka akapitu&)2A& Numer stronHbHNagBwek x$OJQJCJPJ^JaJ4Bb4 Tre[ tekstu x"/ar"Lista^J>">Podpis xx $CJ6^J aJ]((Indeks $^JJbJ NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJ@@Podpis1 xx $CJ6^JaJ]00NagBwek  p#2a2Zawarto[ ramki. .Stopka % $ B=  *!+9,=IX OZWIADCZENIE MAJTKOWE wjta, zastpcy wjta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzdzajcej i czBonka organu zarzdzajcego gminn osob prawn oraz osoby wydajcej decyzje administracyjne w imieniu wjta1 ................................................, dnia & & .......... r. (miejscowo[) Uwaga: Osoba skBadajca o[wiadczenie obowizana jest do zgodnego z prawd, starannego i zupeBnego wypeBnienia ka|dej z rubryk. Je|eli poszczeglne rubryki nie znajduj w konkretnym przypadku zastosowania, nale|y wpisa "nie dotyczy". Osoba skBadajca o[wiadczenie obowizana jest okre[li przynale|no[ poszczeglnych skBadnikw majtkowych, dochodw i zobowizaD do majtku odrbnego i majtku objtego maB|eDsk wsplno[ci majtkow. O[wiadczenie majtkowe dotyczy majtku w kraju i za granic. O[wiadczenie majtkowe obejmuje rwnie| wierzytelno[ci pieni|ne. W cz[ci A o[wiadczenia zawarte s informacje jawne, w cz[ci B za[ informacje niejawne dotyczce adresu zamieszkania skBadajcego o[wiadczenie oraz miejsca poBo|enia nieruchomo[ci. CZZ A Ja, ni|ej podpisany(a), .........................................................................................................................., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) .............................. w ........................................................................................................ ..............................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziaBalno[ci gospodarczej przez osoby peBnice funkcje publiczne (Dz. U. Z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy o[wiadczam, |e posiadam wchodzce w skBad maB|eDskiej wsplno[ci majtkowej lub stanowice mj majtek odrbny: I. Zasoby pieni|ne: - [rodki pieni|ne zgromadzone w walucie polskiej: ......................................................................... ............................................................................................................................................................. - [rodki pieni|ne zgromadzone w walucie obcej: ............................................................................. ............................................................................................................................................................. - papiery warto[ciowe: ......................................................................................................................... na kwot: ............................................................................................................................................. II. 1. Dom o powierzchni: ........... m2, o warto[ci: ..............tytuB prawny: ............................................... 2. Mieszkanie o powierzchni: ......... m2, o warto[ci: .......... tytuB prawny: ........................................... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: ......... o warto[ci: .................................................... rodzaj zabudowy: ............................................. tytuB prawny: ........................................................... Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym przychd i dochd w wysoko[ci:........................ 4. Inne nieruchomo[ci: powierzchnia:....................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & o warto[ci: .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. tytuB prawny: ....................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . III. Posiadam udziaBy w spBkach handlowych - nale|y poda liczb i emitenta udziaBw: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ udziaBy te stanowi pakiet wikszy ni| 10% udziaBw w spBce: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: ............................................. ................................................................................................................................................................ IV. Posiadam akcje w spBkach handlowych - nale|y poda liczb i emitenta akcji: ................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... akcje te stanowi pakiet wikszy ni| 10% akcji w spBce:............................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: ............................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. NabyBem(am) (nabyB mj maB|onek, z wyBczeniem mienia przynale|nego do jego majtku odrbnego) od Skarbu PaDstwa, innej paDstwowej osoby prawnej, jednostek samorzdu terytorialnego, ich zwizkw, komunalnej osoby prawnej lub zwizku metropolitalnego nastpujce mienie, ktre podlegaBo zbyciu w drodze przetargu - nale|y poda opis mienia i dat nabycia, od kogo: ............. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI. 1. Prowadz dziaBalno[ gospodarcz2 (nale|y poda form prawn i przedmiot dziaBalno[ci): ................................................................................................................................................................ - osobi[cie ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... - wsplnie z innymi osobami .............................................................................................................. ........................................................................................................................................................... Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym przychd i dochd w wysoko[ci: ........................ 2. Zarzdzam dziaBalno[ci gospodarcz lub jestem przedstawicielem peBnomocnikiem takiej dziaBalno[ci (nale|ypoda form prawn i przedmiot dziaBalno[ci): ................................................... - osobi[cie ........................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - wsplnie z innymi osobami .............................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .......................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VII. 1. W spBkach handlowych (nazwa, siedziba spBki): ........................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .............................................................................................. ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................. ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............................................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .......................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. W spBdzielniach: ............................................................................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .............................................................................................. ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ............................................................................... ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............................................................................ ........................................................................................................................................................... Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: ........................................... .............................................................................................................................................................. 3. W fundacjach prowadzcych dziaBalno[ gospodarcz: .................................................................... ............................................................................................................................................................. - jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .............................................................................................. ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................. ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............................................................................ ........................................................................................................................................................... Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: ................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VIII. Inne dochody osigane z tytuBu zatrudnienia lub innej dziaBalno[ci zarobkowej lub zaj, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka|dego tytuBu: .................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & IX. SkBadniki mienia ruchomego o warto[ci powy|ej 10.000 zBotych ( w przypadku pojazdw mechanicznych nale|y poda mark, model i rok produkcji): ............................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & X. Zobowizania pieni|ne o warto[ci powy|ej 10.000 zBotych, w tym zacignite kredyty i po|yczki oraz warunki, na jakich zostaBy udzielone (wobec kogo, w zwizku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko[ci): .& & ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... CZZ B Adres zamieszkania osoby skBadajcej o[wiadczenie: .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Miejsce poBo|enia nieruchomo[ci wymienionych w punkcie II cz[ci A (adres): 1. ............................................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................................................ Powy|sze o[wiadczenie skBadam [wiadomy(a), i| na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno[ci. ...................................... ........................ (miejscowo[, data) (podpis) _____________ 1 NiewBa[ciwe skre[li. 2 Nie dotyczy dziaBalno[ci wytwrczej w rolnictwie w zakresie produkcji ro[linnej i zwierzcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spBdzielni mieszkaniowych. .0<>NP\^rt  " $ & 4 6 B D ` b n p z |             " $ & ( * , . 0 2 4 6 8 : < > EH CJ5 5PJ^J5_   ( , 6 8 L N f h | ~    * , D F T V \ ^ n p r t   . 0 D F N P ` b | ~ 5PJ^J5PJ^J`  "$&46FHZ\rt02BDRTpr$&68JLXZrtPJ^J 5PJ^J5_8:468:<>@BDFHJLNPRTVXZ\^`bdfhjlnpTVXZrtvxz02FHNPRThjvxz|PJ^J 5PJ^J5_"$.0@BPRdfnpt "$&.046>@LN\^`bjlrtz|   "(*PJ^Jc*>@FHVXnt  ".0 68*,02>@^ f j l r t v x !!h!j!~!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!EH CJ5PJ^J`!""`"b"z"|""""""""""" # ###"#$#######$$$$,$.$$$$$$$$$$$$$$$% %%%% %,%.%0%2%|%~%%%&&'('*'.'0'B'D'\(^())))))*"+(+2+B+D+R+T+V+X+h+j+~++++++++5PJ^Jb+++++++f.h.l.n.~..............X1Z1b1d1p1r111111111111111|33333333333333333333334444.8084868F8H8T8V8d8f8l8n8t8v888889d9f9h9p9r9~99995PJ^Jb9999999999999D::::::::::::::::; ;$;&;*;,;4;6;D;F;Z;\;`;b;n;p;;;;;;;;;;;;;;;< <<<$<&<:<<<F<H<V<X<^<`<n<p<<<<<<<<<<<<<<<<< ===== =*=,=5PJ^Jb,=4=6=B=D=F=H=P=R=b=d=h=j=t=v===VA^AbAdAtAvAAAAAAAAAAAAAAAAAABBXCZC^C`CrCtCDDDDEEEEEEEEEE F FFFFF.H0H4H6H>H@HLHNHnHpHrHtH|H~HHHHHHHHHHHHHIIIEH CJ5PJ^J`II4I6ILINITIVIbIdIIIIIIIIIIIIIJJJJJJ6J8JJJJJJJK(L*L,L0L2LBLDLFLHLTLVLdLfLDMMMMMMMMMMMMMMMMMMNN N N N"NxNNNNNNNNNNOOOO(O*O:OPPPRP`PbPhPjPxPzP:QQ@Q|R~RRRRRRRRRRRRRRRSSSSTTTTTTTTTUUUUU,U.UUVVV V"V*V,V8V:VZV\V^V`VhVjVzV|VVVVVVVVNWRWTWVWXWzW|WX YYYYY"Y$Y6Y8YFYHYNYPY^Y`Y Z"ZPJ^Jc"Z$Z&Zb[d[h[j[v[x[[[[[[[[[[[[h\j\l\n\]]]]]]]]]]]]^^^^^^^^_____` ``.`0`2`4`<`>`N`P`\`^```b`v`x```bbbb0b2bJbLbbbdb|b~b c cLdNdRdTd`dbdtdvddddddd^e`eEH CJPJ^Ja`ebedeffffffffffffffgggggghhhhhiii"i$i8i:i@iBiPiRiiiii0k2k4k6k>k@kLkNknkpkrktk|k~kkkkkkkkLlNlZlbldlrltlllllllllllllllllll m mmm m"m*m,mDmFm5PJ^JbFmHmJmXmZmhmjmnRoTo\onopo|o~oooooooooooooooooooppp p,p.p8p:pFpHpRpTpVpXp^p`pvpxpp$q&qhrjrprrrrrrrrrrrrrrrrrrrssssss,s.s6s8sHsJsNsPs\s^slsnsssssss5PJ^Jbsssssssssssssssttttz|~ʀ̀ &(@BDFTVZ\hjlnăƃDFʇ̇ .0>@DFT 5PJ^J5PJ^J`TVhjprˆ(*,.02468:<>‰ĉƉȉʉ̉ΉЉމ"$&<>RTV\^ln$&(*VXprtzEH CJPJ^Jaz|‹ċPJ^J .0     ( ,   2 & F$a$ ^]`$a$$a$$a$$a$$a$$a$2,.p*,jlnt \ ^ f d!dhdhdhdhdhdhdhdhdhdh$a$d!\""#$x%%&'Z()&+(+2++X..V182z3dhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhz3|33b46$89:::TAVA^AVCDEF,Hdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dhdh$a$dhdhdhdhdhdhdhdhdh,HIJ(LMNNN&P8QzRSTVNWxWdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$xW YZ`[f\]^_`bcJd\efghdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$hi.kLlNlZlRoTo\ohrjrprxz|~dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$~@dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ֈ؈ڈ܈~dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$"RΊ<p$a$$a$$a$$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$$a$; 0. A!n"n#n$2P1h0p3P(208. A!n"n#n$2P1h0p3P(20Root Entry FCompObjjOle 1TableO SummaryInformation(9WordDocument wDocumentSummaryInformation8=t