ࡱ; r  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqsRoot Entry  !"#$%&'()*+,-./012345689:<  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q [jj Domy[lnie$a$1$*$A$3B*OJQJCJsHsHKHPJnH^JaJ_HtHBBAbsatz-StandardschriftartHHWW-Absatz-StandardschriftartJJWW-Absatz-Standardschriftart1B!BDomy[lna czcionka akapitu&)"1& Numer stronHRHNagBwek x$OJQJCJPJ^JaJ4BR4 Tre[ tekstu x"/Qb"Lista^J>r>Podpis xx $CJ6^J aJ]((Indeks $^JJRJ NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJ@@Podpis1 xx $CJ6^JaJ]>>NagBwek strony  p#2Q2Zawarto[ ramki. .Stopka % $ C5  <"'5>H PXbjntj HIJKLMNOPQRSTUVWXYZ2v#5>JYj "[\]^_`abcde^`.^`P^@`@^`0^```^`^`^`^``^0`0WW8Num1@CCP GTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New RomanO&Lucida Sans Unicode5&Tahoma3&ArialOLucida Sans Unicode5Tahoma5TahomaBh3&JRʦthBssthBss'00Oh+'0HP` p | NormalRGiM4@@@J'@]5*՜.+,D՜.+,\M 0"Caolan80 gBH[ """$FP2\ts b:, OZWIADCZENIE MAJTKOWE wjta, zastpcy wjta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzdzajcej i czBonka organu zarzdzajcego gminn osob prawn oraz osoby wydajcej decyzje administracyjne w imieniu wjta1 ................................................, dnia & & .......... r. (miejscowo[) Uwaga: Osoba skBadajca o[wiadczenie obowizana jest do zgodnego z prawd, starannego i zupeBnego wypeBnienia ka|dej z rubryk. Je|eli poszczeglne rubryki nie znajduj w konkretnym przypadku zastosowania, nale|y wpisa "nie dotyczy". Osoba skBadajca o[wiadczenie obowizana jest okre[li przynale|no[ poszczeglnych skBadnikw majtkowych, dochodw i zobowizaD do majtku odrbnego i majtku objtego maB|eDsk wsplno[ci majtkow. O[wiadczenie majtkowe dotyczy majtku w kraju i za granic. O[wiadczenie majtkowe obejmuje rwnie| wierzytelno[ci pieni|ne. W cz[ci A o[wiadczenia zawarte s informacje jawne, w cz[ci B za[ informacje niejawne dotyczce adresu zamieszkania skBadajcego o[wiadczenie oraz miejsca poBo|enia nieruchomo[ci. CZZ A Ja, ni|ej podpisany(a), .........................................................................................................................., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) .............................. w ........................................................................................................ ..............................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziaBalno[ci gospodarczej przez osoby peBnice funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy o[wiadczam, |e posiadam wchodzce w skBad maB|eDskiej wsplno[ci majtkowej lub stanowice mj majtek odrbny: I. Zasoby pieni|ne: - [rodki pieni|ne zgromadzone w walucie polskiej: ......................................................................... ............................................................................................................................................................. - [rodki pieni|ne zgromadzone w walucie obcej: ............................................................................. ............................................................................................................................................................. - papiery warto[ciowe: ......................................................................................................................... na kwot: ............................................................................................................................................. II. 1. Dom o powierzchni: ........... m2, o warto[ci: ..............tytuB prawny: ............................................... 2. Mieszkanie o powierzchni: ......... m2, o warto[ci: .......... tytuB prawny: ........................................... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: ......... o warto[ci: .................................................... rodzaj zabudowy: ............................................. tytuB prawny: ........................................................... Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym przychd i dochd w wysoko[ci:........................ 4. Inne nieruchomo[ci: powierzchnia:....................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & o warto[ci: .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. tytuB prawny: ....................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . III. Posiadam udziaBy w spBkach handlowych - nale|y poda liczb i emitenta udziaBw: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ udziaBy te stanowi pakiet wikszy ni| 10% udziaBw w spBce: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: ............................................. ................................................................................................................................................................ IV. Posiadam akcje w spBkach handlowych - nale|y poda liczb i emitenta akcji: ................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... akcje te stanowi pakiet wikszy ni| 10% akcji w spBce:............................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: ............................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. NabyBem(am) (nabyB mj maB|onek, z wyBczeniem mienia przynale|nego do jego majtku odrbnego) od Skarbu PaDstwa, innej paDstwowej osoby prawnej, jednostek samorzdu terytorialnego, ich zwizkw, komunalnej osoby prawnej lub zwizku metropolitalnego nastpujce mienie, ktre podlegaBo zbyciu w drodze przetargu - nale|y poda opis mienia i dat nabycia, od kogo: ............. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI. 1. Prowadz dziaBalno[ gospodarcz2 (nale|y poda form prawn i przedmiot dziaBalno[ci): ................................................................................................................................................................ - osobi[cie ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... - wsplnie z innymi osobami .............................................................................................................. ........................................................................................................................................................... Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym przychd i dochd w wysoko[ci: ........................ 2. Zarzdzam dziaBalno[ci gospodarcz lub jestem przedstawicielem peBnomocnikiem takiej dziaBalno[ci (nale|ypoda form prawn i przedmiot dziaBalno[ci): ................................................... - osobi[cie ........................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - wsplnie z innymi osobami .............................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .......................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VII. 1. W spBkach handlowych (nazwa, siedziba spBki): ........................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .............................................................................................. ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................. ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............................................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .......................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. W spBdzielniach: ............................................................................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .............................................................................................. ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ............................................................................... ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............................................................................ ........................................................................................................................................................... Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: ........................................... .............................................................................................................................................................. 3. W fundacjach prowadzcych dziaBalno[ gospodarcz: .................................................................... ............................................................................................................................................................. - jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .............................................................................................. ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................. ........................................................................................................................................................... - jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............................................................................ ........................................................................................................................................................... Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: ................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VIII. Inne dochody osigane z tytuBu zatrudnienia lub innej dziaBalno[ci zarobkowej lub zaj, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka|dego tytuBu: .................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & IX. SkBadniki mienia ruchomego o warto[ci powy|ej 10.000 zBotych ( w przypadku pojazdw mechanicznych nale|y poda mark, model i rok produkcji): ............................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & X. Zobowizania pieni|ne o warto[ci powy|ej 10.000 zBotych, w tym zacignite kredyty i po|yczki oraz warunki, na jakich zostaBy udzielone (wobec kogo, w zwizku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko[ci): .& & ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... CZZ B Adres zamieszkania osoby skBadajcej o[wiadczenie: .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Miejsce poBo|enia nieruchomo[ci wymienionych w punkcie II cz[ci A (adres): 1. ............................................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................................................ Powy|sze o[wiadczenie skBadam [wiadomy(a), i| na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno[ci. ...................................... ........................ (miejscowo[, data) (podpis) _____________ 1 NiewBa[ciwe skre[li. 2 Nie dotyczy dziaBalno[ci wytwrczej w rolnictwie w zakresie produkcji ro[linnej i zwierzcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spBdzielni mieszkaniowych. ,0<>NP\^rt  " $ & 4 6 B D ` b n p z |             " $ & ( * , . 0 2 4 6 8 : < > EH CJ5 5PJ^J5_   & * 6 8 L N f h | ~    * , D F T V \ ^ n p r t   . 0 D F N P ` b | ~ 5PJ^J5PJ^J`  "$&46FHZ\rt02BDRTpr$&68JLXZrtPJ^J 5PJ^J5_8:468:<>@BDFHJLNPRTVXZ\^`bdfhjlnpTVXZrtvxz02FHNPRThjvxz|PJ^J 5PJ^J5_"$.0@BPRdfnptvz| &(0246>@DFJLRT\^dfnprt|~PJ^Jc02@BJLPRTV^`dfjltv~ (*2468<PJ^Jc<>FHPR^`nprt|~24:<PRXZhj "$24@B . 0 H J !B!D!P!R!p"v"|"~""""""5PJ^Jb""""""""""""####z#|###################$$$$r$t$$$$$$$$$$$% %%% %"%4%6%%%%%%%"&$&.&0&>&@&&&&&&&&&&&&'' ''','.'0'2'>'@'B'D'''EH CJPJ^Ja'''(6):)<)@)B)T)V)n*p*++++++,4-:-B-T-V-d-f-h-j-z-|---------------x0z0~0000000000000000j3l3t3v3333333333333333355555555555555555PJ^Jb555 6 666 6"6.606@:B:F:H:X:Z:f:h:v:x:~::::::::$;v;x;z;;;;;;;;;;;;;;;;;;;V<<<<<<<<<<<<<< ====6=8=<=>=F=H=V=X=l=n=r=t=================>>5PJ^Jb>">$>6>8>L>N>X>Z>>>>>>>>>>>>>>> ? ?? ?"?$?0?2??F?H?T?V?X?Z?b?d?t?v?z?|?????hCnCtCvCCCCCCCCCCCCCCCCCCDD$D&DjElEpErEEEFFFFGGGGGGGH HHHHHEH CJ5PJ^J`HIII@JBJFJHJPJRJ^J`JJJJJJJJJJJJJJJJJJJKK*K,KFKHK^K`KfKhKtKvKKKKKKKKKKKLLLLLL*L,LHLJLLLLLLLM8NNBNDNTNVNXNZNfNhNvNxNVOOOOOOOOOOOOOOOO P PPJ^Jc PPPPP2P4PPPPPPPPPQQQQ(Q*Q:QW@WW*X.X0X2X4XXJXLXlXnXpXrXzX|XXX5PJ^JbXXXXXXXY^YdYfYhYjYYYZ[ ["[&[([4[6[H[J[X[Z[`[b[p[r[2\4\6\8\t]v]z]|]]]]]]]]]]]]]]z^|^~^^__________ ` ```"`$`````bbbbbbb b@bBbDbFbNbPb`bbbnbpbrbtbbbEH CJPJ^Jabbb(d*d,d.dBdDd\d^dtdvdddee^f`fdfffrftfffffffffpgrgtgvghhhhhhhhhhhhiiiiiiiijjkkkk$k&k4k6kJkLkRkTkbkdkllllBmDmFmHmPmRm^m`mmmmmmmmmmmmm n\n`njn5PJ^Jbjntnvnnnnnnnnnnnnnnnnnoooooo o"o2o4ooVoXoZo\ojolozo|o"pbqfqlqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqrrrr0r2r>r@rJrLrXrZrdrfrhrjrprrrrrr6s8sxt|tttttttttttt5PJ^Jbtttttttuuuu(u*u,u.u>u@uHuJuZu\u`ubunupu~uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuvvvv؂ڂ$&@BZ\^`nptv 5PJ^J5PJ^J`ޅ ^`ԉ։  (*02468:HJXZ^`npŠĊڊ܊BDFHJLNPRTVXċƋȋʋ̋΋Ћҋԋ֋؋ڋ܋ދ:>@VXjEH CJPJ^JajnpvxЌҌԌ֌,.02>@BDprčƍ܍ލ PJ^JEH CJ..0     ( ,   2 & F$a$ ^]`$a$$a$$a$$a$$a$$a$2,.p*,|~ n"p"x"v#dhdhdhdhdhdhdhdhdhdh$a$v#n$$%&''8)l*+8-:-D--j00h3J45dhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdhdh555t686:&;<<<fChCpChEFGH>Jdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dhdh$a$dhdhdhdhdhdhdhdhdh>JKL:NOPPP8RJSTUV,X`YYdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$Y[0\r]x^_`bb$de\fnghijdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$jk@m^n`nlndqfqnqzt|ttdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$څdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$Zdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ <lV $a$$a$$a$$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$  "$a$ 3 0. A!n"n#n$2P1h0p3P(200. A!n"n#n$2P1h0p3P(20Root Entry F@CompObjjOle 1Table SummaryInformation(7WordDocument gDocumentSummaryInformation8;t