ࡱ; e  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdfRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qDyK yK Fmailto:iod@czerwionka-leszczyny.plOh+'0HP` p | 6 [jj Domy[lnie$a$1$*$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJ nHtH^JaJ_HBA@BAbsatz-Standardschriftart** WW8Num7z0CJaJBBAbsatz-StandardschriftartHHWW-Absatz-StandardschriftartJ!JWW-Absatz-Standardschriftart1L1LWW-Absatz-Standardschriftart11NANWW-Absatz-Standardschriftart111PQP WW-Absatz-Standardschriftart1111RaR!WW-Absatz-Standardschriftart11111TqT"WW-Absatz-Standardschriftart111111VV#WW-Absatz-Standardschriftart1111111XX$WW-Absatz-Standardschriftart11111111ZZ%WW-Absatz-Standardschriftart111111111\\&WW-Absatz-Standardschriftart1111111111^^'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111``(WW-Absatz-Standardschriftart111111111111bb)WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111dd*WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111ff+WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111hh,WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111j!j-WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111l1l.WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111BABDomy[lna czcionka akapitunQn/WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111pap0WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111rqr1WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111166Znaki numeracjiCJaJRURAcze internetowe B* phmHsH>*nHtH_HHHNagBwek *x$OJQJCJPJ ^J aJ4B4 Tre[ tekstu +x"/"Lista,^J >">Podpis -xx $CJ6^J aJ]((Indeks. $^J JJ NagBwek1 /x$OJQJCJPJ ^J aJ@@Podpis1 0xx $CJ6^J aJ]*%*Nadawca1CJaJ8"8Zawarto[ tabeli2 $B!2BNagBwek tabeli 3$a$ $5\. B.Stopka4 % $2R2NagBwek5 % $" N@!(n,13D6&9>?`BDFRILMM'()*+,-./0123456789:;2 bl$'''((&(6(F(V(0;@M<=>?@ABCDEFGHIJKLj"X !^`.^8`8.^`.^`.^p`p.^ ` .^@ `@ .^ ` .^`.^`.^`.^8`8.^`.^`.^p`p.^ ` .^@ `@ .^ ` .^`.^`.^8`8.^`.^`.^p`p.^ ` .^@ `@ .^ ` .^`.^`.^8`8.^`.^`.^p`p.^ ` .^@ `@ .^ ` .^`.^`.^8`8.^`.^`.^p`p.^ ` .^@ `@ .^ ` .^`.^`CJaJ.^8`8CJaJ.^`CJaJ.^`CJaJ.^p`pCJaJ.^ ` CJaJ.^@ `@ CJaJ.^ ` CJaJ.^`CJaJ.^`P^@`@^`0^```^`^`^`^``^0`0WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6WW8Num7@""PGTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New Roman3&ArialM$ Arial-BoldMTArialA$Arial-BoldMT3&Arial7&CalibriO&Lucida Sans UnicodeOLucida Sans Unicode5Mangal5&Tahoma5MangalBhfgRi'/"aa/"aa'00AdminNormalAdmin2@F#@HT@$>@HT ՜.+,D՜.+,\M 0MCaolan80 ="'<  8> gpvD b9#4R(xF  ZaBcznik Nr 1 do Zarzdzenia Nr 443/18 Burmistrza Gminy i Miasta Czerwionka - Leszczyny z dnia 25 wrze[nia 2018 r. Wnioskodawca: & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) & .....& & & & & & & & & & & & & & .......& & .....& & & & & & & & & & & & & & .......& (Nazwa, adres klubu sportowego lub imi, nazwisko zawodnika, adres, w przypadku osoby niepeBnoletniej lub niepeBnosprawnej przedstawiciela ustawowego) & & & & & & & & & & & & & & & & (dane: telefon, e-mail) Burmistrz Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny. W N I O S E K o przyznanie stypendium sportowego za osiganie wysokich wynikw sportowych Na podstawie UchwaBy Nr XL/448/17 Rady Miejskiej w Czerwionce-Leszczynach z dnia 29 wrze[nia 2017 roku w sprawie okre[lenia szczegBowych zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajw i wysoko[ci stypendiw sportowych, nagrd i wyr|nieD Gminy i Miasta Czerwionka  Leszczyny dla osb fizycznych za osignite wyniki sportowe (Dz.Urz. Woj. Zl., poz. 5427 z dn. 10 pazdziernika 2017 roku z pzn. zm.) wnioskuj / wnioskujemy o przyznanie stypendium sportowego w kwocie........................................zB., miesicznie w terminie od:......................................................do:............................................................., dla:.................................................................., jako pomocy finansowej wspierajcej proces szkolenia sportowego zawodnika osigajcego wysokie wyniki sportowe, o ktrych mowa w 2 ust. 1 pkt 5 uchwaBy zakresie............................................................................. (poda dyscyplin sportow) I. Dane klubu sportowego, do ktrego przynale|y zawodnik: Nazwa klubu sportowego& ...............................................& & & & ........................ & ................................................................................................................................. Dane klubu sportowego: Ulica & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. nr & & & ................................ Kod pocztowy & - & & Miejscowo[ & & & & & & & & & & & & ........................... Telefon kontaktowy & & & & & & & ............................................................................ Fax & & & & & & & & & & & & & & & e-mail& & & & & & & & & & & & ................ Nr KRS lub Rejestru ze Starostwa............................................................................... II. Dane wnioskodawcy: Nazwa wnioskodawcy& & ...............& & & & .......& & & & & & .........................& . Dane wnioskodawcy: Ulica & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. nr & & & ................................ Kod pocztowy & - & & Miejscowo[ & & & & & & & & & & & & ........................... Telefon kontaktowy & & & & & & & ............................................................................ Fax & & & & & & & & & & & & & & & e-mail& & & & & & & & & & & & ................ Nr KRS lub Rejestru ze Starostwa.............................................................................. III . Dane osobowe zawodnika: Imi i nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................& Imiona rodzicw& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......... Data i miejsce urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & .................................. Adres zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & ........ PESEL& & & & & & & & & ..& .................................................................................. Numer i seria dowodu osobistego:.............................................................................. Nazwa banku& .....................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....... Nr rachunku bankowego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... Telefon kontaktowy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........ Nazwa urzdu skarbowego& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......... IV. Osignicia sportowe osoby fizycznej, ktra osignBa wysokie wyniki sportowe w okresie 12 miesicy roku poprzedniego: Lp.Nazwa zawodw / rozgrywekTermin, miejsceDyscyplinaOsignicia / zajte miejsce1.2.3.4.5.6.7.8. V. O[wiadczenia wnioskodawcy / klubu sportowego: Zobowizuj / zobowizujemy si do niezwBocznego informowania Burmistrza Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny o okoliczno[ciach mogcych mie wpByw na wstrzymanie lub pozbawienie stypendium sportowego. Zobowizujemy si do publicznego informowania w oficjalnych zrdBach przekazu o uzyskanym stypendium sportowym zawodnika. O[wiadczam / o[wiadczamy, |e dane przedstawione we wniosku s prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. O[wiadczam / o[wiadczamy, |e zapoznaBem (Bam) / zapoznali[my si z UchwaB Nr XL/448/17 Rady Miejskiej w Czerwionce-Leszczynach z dnia 29 wrze[nia 2017 roku w sprawie okre[lenia szczegBowych zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajw i wysoko[ci stypendiw sportowych, nagrd i wyr|nieD Gminy i Miasta Czerwionka  Leszczyny dla osb fizycznych za osignite wyniki sportowe (Dz.Urz. Woj. Zl., poz. 5427 z dn. 10 pazdziernika 2017 roku z pzn. zm.). & & & & & & .............................& & & & & & & & (podpis i piecz osoby / osb upowa|nionych do reprezentowania wnioskodawcy) VI. O[wiadczenia zawodnika: Zgodnie z art. 6 ust.1 lit. a Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium sportowego za osiganie wysokich wynikw sportowych. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbdne do przyjcia niniejszego wniosku. O[wiadczam, |e nie pobieram stypendium sportowego z bud|etu paDstwa, z bud|etu innej jednostki samorzdu terytorialnego lub z innych zrdeB. Wyra|am zgod na podanie do publicznej wiadomo[ci informacji zawierajcej imi, nazwisko, nazw klubu, wysoko[ stypendium oraz okres na jaki zostaBo przyznane. Wyra|am zgod na rozpowszechnianie mojego wizerunku zgodnie z art. 81 ust 1 ustawy z dnia 4 lutego 2016 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j. Dz.U. z 2016 roku poz. 666 z pzn. zm.) zwizanego z przyznaniem stypendium. Zobowizuj si do niezwBocznego informowania Burmistrza Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny o okoliczno[ciach mogcych mie wpByw na wstrzymanie lub pozbawienie stypendium sportowego. & ...................................... & ............................................................................ ( data ) (czytelny podpis zawodnika lub czytelny podpis przedstawi- ciela ustawowego w przypadku zawodnika niepeBnoletniego lub osoby niepeBnosprawnej) Do wniosku nale|y doBczy: Dokumenty potwierdzajce osignicia sportowe, w przypadku kopii potwierdzone za zgodno[ z oryginaBem. Plan przygotowaD i startw zawodnika potwierdzony przez klub i trenera, do ktrego zawodnik przynale|y. Kserokopia legitymacji szkolnej lub studenckiej w przypadku osoby uczcej si. Zgodnie z art. 13 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuj, i|: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina i Miasto Czerwionka-Leszczyny z siedzib przy ul. Parkowej 9, 44-230 Czerwionka-Leszczyny reprezentowana przez Burmistrza Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Gminie i Mie[cie Czerwionka-Leszczyny mo|liwy jest pod numerem tel. nr. 32 429 59 22 lub adresem email  HYPERLINK "mailto:iod@czerwionka-leszczyny.pl"iod@czerwionka-leszczyny.pl. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium sportowego za osiganie wysokich wynikw sportowych na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a, b, c - oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych bd podmioty upowa|nione na podstawie przepisw prawa do kontroli. Pana/Pani dane osobowe przechowywane bd przez okres 5 lat. Posiada Pani/Pan prawo do: |dania od administratora dostpu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzasadnione jest, |e Pana/Pani dane osobowe przetwarzane s przez administratora niezgodnie z oglnym rozporzdzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku. Podanie danych osobowych jest dobrowolne jednak|e niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora mo|e skutkowa odmow przyjcia i rozpatrzenia wniosku. -  PAGE 5 - &2JLbfjrz   & J P R T n p | " $ n | ~ > ּۑۑۑۑۑۑCJPJ^JaJ!B*phCJPJnHtH^JaJ!B*phCJPJnHtH^JaJ!B*phCJPJnHtH^JaJCJPJ^JaJCJaJCJaJCJ5PJ^JaJ\CJ5^JaJ\CJ5^JaJ\9  2 4 6 V X b d f h v      2 4 D F T V l n N#B*phCJ5PJ^JaJ_H\#B*phCJ5PJ^JaJ_H\CJ5PJ^JaJ\CJ5aJ\CJPJ^JaJCJPJ^JaJ!B*phCJPJnHtH^JaJCJaJ9NPdvRT 46JL`bdf~ɷ۲CJ5PJ^JaJ CJ5aJCJPJ^JaJCJaJCJ5aJ\CJ5PJ^JaJ\CJaJ#B*phCJ5PJ^JaJ_H\#B*phCJ5PJ^JaJ_H\#B*phCJ5PJ^JaJ_H\#B*phCJ5PJ^JaJ_H\/,.<>JL^`bdrt|~bjvx",.8:N黯CJPJ^JaJCJ5PJ^JaJ CJ5aJCJ aJ CJ6aJ]CJ6PJ^JaJ]CJaJB*phCJ@aJB*phCJ@PJ^JaJB*phCJ@PJ^JaJB*phCJPJ^JaJB*phCJaJ5(HLVZ\`h@NPdt:F^`bdjlt248@­­B*ph6>*](B*phCJ6>*5PJ^JaJ]\ B*phCJ6>*5aJ]\B*phCJ6>*5aJ]CJPJ^JaJCJ5PJ^JaJ CJ5aJCJaJ@@B^h  .HNTz *!V!Z!f!h!x!!!!!!!!³³³B*phCJ5PJ^JaJB*phCJ5aJS*7CJPJ^JaJS*7CJaJCJPJ^JaJCJaJ CJ5aJCJ5PJ^JaJF!!!"Z"d"f"~"""""""""#########l$v$x$$$$$$%%%F%T%b%d%x%%%%%%%%&,&.&0&2&8&H&*'<'>'L'N'P'R't'v'''''''Z(`(d((((ȾCJ aJ PJ^JCJ5PJ^JaJB*phCJ5PJ^JaJB*phCJ5aJ CJ5aJCJaJCJPJ^JaJK((((((())) )"):)<)P)R)\)^)`)b)n)p)))))))))))))))** **$*&*:*<*T*n*p*v*x*|*~***************+ ++ +2+4+H+L+N+`+b+d+f+~+++++ ,,,,,6,J,L,N,P,h,j,n,CJaJCJPJ^JaJ_n,p,,,,,,,,,,,,,,,------r/t/0 0 000(0b0t00000R1V1X1`111ઘzCJ5PJ^JaJ CJ5aJCJPJ^JaJCJaJ#B*phCJ5PJ^JaJ_H\#B*phCJ5PJ^JaJ_H\#B*phCJ5PJ^JaJ_H\#B*phCJ5PJ^JaJ_H\#B*phCJ5PJ^JaJ_H\CJaJCJPJ^JaJ)11111111111111111222 2"2$2,2.26282H2J2L2N2V2X2\2^2n2p2x2z2~222222222222222222223 333 3"3$3&34363J3L3^3`3l3n3z3|3333 CJ65^JaJ]\OJQJ$CJ65PJ^JaJ]\OJQJ$CJ65PJ^JaJ]\OJQJO3333333333334444"4$4.4044464P4R4\4^4j4l4~444444R5`5b5n5p5x5z55555555555555666666.606D6ùCJPJ^JaJCJaJCJ6PJ^JaJ]CJ6^JaJ]-B*phCJ65PJ^JaJ]\OJQJ$CJ65PJ^JaJ]\OJQJ$CJ65PJ^JaJ]\OJQJ>D6F6Z6\6^6`6n6p666666666666677777 7,7.7>7L7N7X7Z7^7`7n7p7t7v777777777777777 8 8882848<8>8H8J8N8P8X8Z8h8j88888888888888888899 9 99999$9&9CJaJCJPJ^JaJ_&9(9*929496989D9F9N9P9X9Z9\9^9j9l9~999999999999999:: ::::: :":*:,:@:B:D:F:\:^:t:x:;;;;;;;;;;<P<R<<<<<<=D=V=X=d=f=x=|==============>CJPJ^JaJCJaJCJPJ^JaJCJaJZ>>>4>6>:>~>>>>>>>>>>>>>>??????.?0?:?GPGRGTGVG^G`GdGfGvGxGGGGGGGGGGGGGGGGHH HH H"H4H6H@HBHFHHH\HnHpHxHzHHHHHHHHHHHHII IIII"I$I@IBIPIRIǺCJPJ^JaJOJQJCJPJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJB*phCJ^JaJOJQJIRIVIXIdIfIzI|IIIIIIIIIIIIIIIIIIIJJ J0J2JJRJTJ`JbJfJhJvJxJJJJJJJJJJJJJJJJJJKK KKK2K4K8K:KDKFKbKdKxKKKKKKKKKKKKKKLLL LLLLLCJPJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ[L*L,L4L6L@LHLJLVLXLdLfLxLzLLLLLLLLLLLLLLLLLMM"M$M,M.M@MBMNMPMbMdMfMhMMMMMʹ)B*phCJ65nHtH^JaJ]\5B*phCJ65PJnHtH^JaJ]\OJQJ1B*phCJ65nHtH^JaJ]\OJQJ5B*phCJ65PJnHtH^JaJ]\OJQJCJPJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ/MMMMMMMMMMMϳ6B*phCJ65nHtH^JaJ_H]\jU1B*phCJ65PJnHtH^JaJ_H]\-B*phCJ65nHtH^JaJ_H]\ 2z P R T " n > 2 ddddddddddddd$a$7$ d$a$7$2 4 6 v l n bdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$7$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dhdhdhdhddb"@`bzdh$a$dh$a$ dh^]` dh^]` dh$a$^]` dh^]` dh^]` & Fdhdh$a$ & Fdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$8^N Z!!Z""#l$ & Fdh$a$dh$a$dh$a$ dh^]` dh^]` dh$a$^]` dh^]` dh^]` & Fdh & Fdh$a$dh$a$l$$T%%,&.&0&*'2'f''''2$IfG$2$IfG$2$IfG$2$IfG$2$IfG$dh$a$dh$a$dh$a$ & Fdh$a$ '''''''laYQIA2$IfG$2$IfG$2$IfG$2$IfG$ 2$If$a$G$$$Ifr% 2p2474747474f4'''''''laYQIA2$IfG$2$IfG$2$IfG$2$IfG$ 2$If$a$G$$$Ifr% 2p2474747474f4'''((((laYQIA2$IfG$2$IfG$2$IfG$2$IfG$ 2$If$a$G$$$Ifr% 2p2474747474f4(((((((laYQIA2$IfG$2$IfG$2$IfG$2$IfG$ 2$If$a$G$$$Ifr% 2p2474747474f4((( ("($(&(laYQIA2$IfG$2$IfG$2$IfG$2$IfG$ 2$If$a$G$$$Ifr% 2p2474747474f4&(((.(0(2(4(6(laYQIA2$IfG$2$IfG$2$IfG$2$IfG$ 2$If$a$G$$$Ifr% 2p2474747474f46(8(>(@(B(D(F(laYQIA2$IfG$2$IfG$2$IfG$2$IfG$ 2$If$a$G$$$Ifr% 2p2474747474f4F(H(N(P(R(T(V(laYQIA2$IfG$2$IfG$2$IfG$2$IfG$ 2$If$a$G$$$Ifr% 2p2474747474f4V(X(Z(((T*L+6,0ld\TIIII & Fdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$$$Ifr% 2p2474747474f40 0 000t00V1X1115>78x:;;;dh$a$dh$a$ & Fdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$;;;;;;;<:>~>>>>?\@@@d & Fdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$d$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$@AAACtEG\HHJHLMMMMMMdh$a$ d$a$9Ddh$a$ & F$a$$a$$a$d;. A!n"n#f$a2P1h0p3P(200PRoot Entry FCompObjjOle 1Tablem#Data SummaryInformation(WordDocument=DocumentSummaryInformation8 t